پرداخت ۷۰ درصدی هزینه‌های درمان بیمه سلامت بر اساس تعرفه دولتی

به گزارش شهرآرانیوز، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری درباره اقدامات بیمه سلامت در دوسال گذشته، گفت: یکی از تلاش‌های ما به روز نگه داشتن پرداخت‌ها بود به شکلی که در بحث الکترونیک و در بخش پزشکی خانواده روستایی تا پایان تیر ماه پرداخت‌ها انجام شده است. پرداخت به داروخانه‌ها با نزدیک یک ماه فاصله انجام می‌شود و در پرداخت بیمارستانی هم منتظر ارائه اسناد می‌مانیم که شاید یک ماه تا یک ماه و نیم فاصله پرداخت داشته باشیم. سعی می‌کنیم با وجود کمبود منابع پرداخت به روز داشته و نقص را جبران کنیم.

وی با اشاره به توجه بیمه سلامت به بحث پیشگیری و نظام ارجاع، اظهار کرد: از سالیان گذشته نظام ارجاع را در بیمه همگانی به کار گرفتیم. الان ۴ میلیون نفر جمعیت با حدود ۳۷۵۰ پزشک مرتبط شده و در این راستا خدمت درمانی را در کنار خدمات بهداشتی را ارائه می‌کنند. تاسیس معاونت پیشگیری از اقدامات مهم ما است، چون این نگاه را نداریم که صرفا به درمان ورود کنیم، بلکه می‌خواهیم سهم خود در سلامت را ایفا کنیم که بتوانیم بیماران را زودتر شناسایی کرده و افراد بتوانند از این فضای خود مراقبتی استفاده کنند. رصد ما به شکل متناوب انجام می‌شود و حتما افراد مشوق خواهند داشت تا اگر خودمراقبتی کنند تشویق شوند.

ناصحی ادامه داد: در بحث توانبخشی طی ۴ ماه ابتدای امسال به بلوغ نسبی رسیدیم و الان نزدیک به ۱۵ میلیارد تومان برای توانبخشی و کاردرمانی هزینه کرده‌ایم و بیش از ۶ میلیارد نیز برای فیزیوتراپی هزینه کردیم؛ در حالی که قبلا چنین نبود و این ارقام برای مدت کوتاهی است. برای معلولین نشان‌دار تحت پوشش بهزیستی، در سامانه‌های خود بیش از هزار و ۳۵۰ میلیارد تومان در سال ۱۴۰۱ هزینه کردیم.

او با بیان اینکه بیمه سلامت نگاه حمایتی به بیماران اوتیسم دارد، اظهار کرد: قبلا این توجه تقریبا صفر بوده، اما ما به دنبال تغییر نگاه بودیم.

در ادامه حتما بخوانید بیمه سلامت ۷۰۰۰ میلیارد تومان به بیماران خاص و صعب‌العلاج اختصاص داد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: در نظام الکترونیک ما برای یک کار بر زمین مانده ۱۸ ساله پیشگام شدیم. تغییر نگاه از شیوه سنتی کار سختی است، ولی الان درصد تحقق این کار در بیمه‌ها مناسب بوده است. این کار برای نظام برنامه‌ریزی و بودجه‌ریزی کشور فواید بسیار دارد و اطلاعات زیادی به تصمیم‌گیران منتقل می‌کند تا بتوانند برنامه‌ریزی کنند. در مورد پرونده الکترونیک اگر کار به شکل تمام و کمال در اختیار ما بود، سال قبل کار را تمام می‌کردیم، اما چون سایر نهاد‌ها و موارد هم موثر هستند به تنهایی نمی‌توان کار کرد؛ اگر این کار کامل به ما سپرده شود، بتوانیم کار را به خوبی پیش ببریم.

وی افزود: در بحث بیمه همگانی گام‌های زیادی برداشتیم و توجه ما بر محور عدالت بوده که ابتدا سه دهک اول جامعه و سپس ۵ دهک نخست بیمه رایگان شدند که بیش از ۱۲ میلیون جمعیت به آمار قبلی اضافه شد و اکنون بیش از ۳۳ میلیون نفر بدون پرداخت حق بیمه در کشور بیمه شدند و اخیرا نیز خدمات پزشکی بستری و سرپایی در سه دهک پایین رایگان شده است که گام مهم دولت سیزدهم است تا دغدغه نداشته باشند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، تصریح کرد: صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز اتفاق بسیار مبارکی بود که رقم خورد. سختی زیادی پشت کار بود تا منابع را گرفتیم. اکنون ۱۰۷ بیماری را در لیست بیماری‌های صندوق خاص و صعب‌العلاج برده‌ایم و ۵۱ بیماری وارد سامانه‌ها شده‌اند که به لحاظ فراگیری و گسترش تا ۹۰ درصد بیماری‌ها را پوشش می‌دهند. بیماران ۱۰ درصد باقی مانده از بیماری‌ها تعداد بسیار اندکی دارند و نوع حمایت از آن‌ها به شکل خارج از شمول انجام می‌شود. سال قبل ۳۱۰۰ میلیارد تومان در این صندوق هزینه کردیم و اکنون هم سامانه‌های ما تا ۹۵ درصد هزینه‌ها را اعمال می‌کنند و در بخش اتصال تامین اجتماعی به خودمان نیز تا حد زیادی پیش رفته‌ایم تا خدمات به این بیماران متمرکز انجام شود.

وی افزود: در هپاتیت C که ۷۰ درصد هزینه‌های درمان را پوشش می‌دادیم به ۱۰۰ درصد پوشش رسیدیم که ذیل همین صندوق اتفاق افتاده است. نزدیک ۱۵ دارو را به صندوق خاص و صعب‌العلاج آوردیم که هزینه مردم کاهش یابد تا مثلا فرد دیابتی با تحت پوشش قرار گرفتن هزینه بسیار کمی پرداخت کند. با این شیوه برای بیماران مزمن مانند دیابتی‌ها و... همکاری انجام شد که پرداختی بیمار به ۵ تا ۱۰ درصد برسد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تاکید بر اهمیت امر پیشگیری بر درمان، گفت: به عنوان مثال در بیماری SMA یکی از تاکیدات ما انجام غربالگری است تا از تولد مجدد این بیماران جلوگیری کنیم. این مانند اقدامی است که برای بیماران تالاسمی ماژور در کشور اتفاق افتاد. یا برای غربالگری سرطان‌ها هم تلاش می‌کنیم تا هرچه زودتر شناسایی شوند که از سرطان ریه غربالگری را با کمک معاونت علمی ریاست جمهوری و معاونت درمان وزارت بهداشت آغاز کردیم و به سایر بیماری‌ها هم گسترش می‌دهیم.

وی افزود: نگاه ما این است که توجه خود به بخش سرپایی بویژه در بخش خصوصی را افزایش دهیم؛ چرا که مراجعات سرپایی مردم به بخش سرپایی خصوصی بیشتر است و می‌خواهیم تا ۷۰ درصد هزینه‌ها بر اساس تعرفه دولتی را پرداخت کنیم، اما بازهم مابه‌التفاوت وجود دارد که مردم باید بپردازند. تلاش کردیم قانونگذار را متقاعد کنیم که به این حوزه ورود کنیم تا پرداخت از جیب مردم کاهش یابد.

او به پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره کرد و افزود: سال گذشته حتی بیش از اعتباری که به ما اختصاص یافته بود هزینه کردیم. در بخش خصوصی و خیریه و... مبلغی که پرداخت می‌کنیم ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیر دولتی است. سقف دوره‌ها و سقف ریالی برداشته شده است و تا اندازه‌ای که تعرفه پاسخگو باشد در خدمت مردم هستیم. البته در این بخش حدود ۴۰ درصد مراکز درمان ناباروری در بخش خصوصی است که شاید با ما قرارداد نبندند و یا به دنبال قیمت تمام شده باشند که هزینه‌های مردم را افزایش می‌دهد. مراکز دانشگاهی مبلغ کمتری می‌گیرند، اما احتمالا لیست انتظاری وجود دارد و ما می‌خواهیم مردم به راحتی خدمت گیرند.

وی افزود: در بخش طرح دارویاری تعداد زیادی از دارو‌ها را تحت پوشش جدید بردیم تا هزینه مردم کم شود. یکی از علل کمبود دارویی شاید تعدد داروخانه‌ها باشد؛ سه برابر تعداد داروخانه‌ها اضافه شده است و به همین دلیل انبار داروخانه‌ها ۳ برابر باید پر شود و نیاز به دپوی بیشتر ممکن است این مشکل را ایجاد کرده باشد و با اتخاذ سیاست‌های مناسب باید این نقص برطرف شود.

منبع: ایسنا